Keine andere Erkrankung verursacht mehr Einschränkungen in der älteren Bevölkerung als die Gelenkerkrankung Arthrose

Keine andere Erkrankung verursacht mehr Einschränkungen und Behinderungen in der älteren Bevölkerung als die Arthrose. Sie ist die weltweit häufigste Gelenkerkrankung und wird durch degenerative Veränderungen der Gelenke hervorgerufen. Der Prozess beginnt oftmals schleichend, ist aber dann irreversibel. Bisher kann eine Arthrose nicht geheilt werden. Dennoch gibt es in jedem Stadium der Erkrankung Maßnahmen, die entweder den Prozess verlangsamen können oder zumindest der Symptomlinderung dienen (Erkrankungen frühzeitig erkennen).

Wie sind die gesunden Gelenke gebaut und was verändert sich bei einem Gelenk durch die Arthrose?

In einem Gelenk sind Knochen miteinander beweglich verbunden und ermöglichen je nach Gelenk verschiedene Bewegungen. Die Knochenflächen werden von einer glatten Knorpelschicht bedeckt und von einer Gelenkkapsel umgeben, die mit der Gelenkflüssigkeit gefüllt ist. Der Knorpel wirkt wie ein Stoßdämpfer, indem er Unregelmäßigkeiten der Knochenoberfläche ausgleicht und die auf den Knochen wirkenden Kräfte abfedert und gleichmäßig verteilt. Die zähflüssige Gelenkflüssigkeit erfüllt ebenfalls mehrere Aufgaben. Zum einen enthält sie Nährstoffe, durch die der Knorpel ernährt wird, zum anderen dient sie als Gleitfilm und reduziert somit die Reibung zwischen den Gelenkflächen.

Beginnt sich eine Arthrose zu entwickeln, kommt es zunächst zu einem gestörten Knorpelstoffwechsel, zu einem Ungleichgewicht zwischen knorpelaufbauenden und knorpelabbauenden Prozessen. Der Knorpelabbau überwiegt. Es gibt zwar auch weiterhin Knorpelneubildung, aber der neu gebildete Knorpel hat eine geringere Qualität, sodass er weniger gut die Gelenkbelastungen abfangen kann. Letztlich kommt es zu einer irreversiblen Knorpelschädigung. Dieser Prozess kann mehrere Jahre dauern, je nach dem, wie schnell der Prozess abläuft. Diese Knorpelschädigung äußert sich durch tiefe Risse und Auffaserung der Knorpeloberfläche. Letztlich erfüllt der Knorpel nicht mehr die Funktion, eine glatte Oberfläche über dem Knochen zu schaffen, sondern wird zunehmend uneben. Durch die Aufrauung kommt es zusätzlich zu einer starken Abreibung des Knorpels, bis am Ende gar keine Knorpelschicht mehr vorhanden ist. Der abgeriebene Knorpel sammelt sich in der Gelenkflüssigkeit und kann die Gelenkinnenhaut reizen. Dadurch kann aus dem zunächst nicht entzündlichen Prozess der Arthrose eine aktivierte Arthrose entstehen, die durch eine zusätzliche Entzündungsreaktion gekennzeichnet ist. Im Zuge dieser Entzündungsreaktion kommt es zu einer verstärkten Produktion von Gelenkflüssigkeit, wodurch ein Gelenkerguss entsteht, der durch Schwellung auch sichtbar wird. Die Entzündung äußert sich außerdem häufig durch eine Überwärmung des betroffenen Gelenkes, das auch gerötet sein kann.

Durch die Freilegung des Knochens kommt es auch in diesem zu Umbauprozessen. Der Gelenkspalt wird schmaler und die Knochenoberfläche verbreitert sich durch knöcherne Vorsprünge (osteophytäre Anbauten), die durch den erhöhten Druck auf den Knochen gebildet werden.

Was sind die Ursachen der Veränderungen im Gelenk?

Man unterteilt die Arthrose in eine primäre und in sekundäre Formen. Bei einer primären Arthrose gibt es keine eindeutige Ursache. Sie entsteht vornehmlich durch die Abnutzung mit zunehmendem Lebensalter. Von einer sekundären Arthrose spricht man, wenn die Arthrose als Folge einer anderen Erkrankung entsteht. Dies passiert zum Beispiel, wenn eine Fehlstellung zu einer ungleichmäßigen Belastung des Gelenks führt. Fehlstellungen können angeboren sein (z.B. X-/O-Bein) oder nach Verletzungen entstehen. Zudem gibt es auch Stoffwechselerkrankungen, die zu einem gestörten Knorpel- oder Knochenmetabolismus führen und dadurch eine Arthrose bedingen können. Dazu zählen beispielsweise ein Vitamin-D-Mangel oder eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreodismus).

Gibt es Risikofaktoren für das Auftreten einer Arthrose und welche Gelenke sind am häufigsten betroffen?

Verschiedene Faktoren beeinflussen das Risiko, im Laufe des Lebens eine Arthrose zu entwickeln. Dazu zählen auch genetische Prädispositionen. Frauen leiden häufiger an einer Arthrose als Männer. Dies lässt sich am ehesten auf die postmenopausalen hormonellen Umstellungen zurückführen, die außerdem auch das Auftreten von Osteoporose begünstigen. Sind Gelenke besonderen Belastungen ausgesetzt, steigt das Risiko, dass sich an dieser Stelle eine Arthrose entwickelt. Das kann durch ungleichmäßige Beanspruchung bei bestimmten Sportarten (wie zum Beispiel Tennis) geschehen oder auch durch starkes Übergewicht (Adipositas). Besonders belastet sind bei Adipositas die Kniegelenke. Arthrose kann grundsätzlich jedes Gelenk betreffen. Am häufigsten ist sie in Knie- (Gonarthrose), Hüft- (Coxarthrose), Schulter (Omarthrose), Finger- und Wirbelgelenken.

Wann und woran merkt man, dass man eine Arthrose hat?

Der Beginn der Arthrose bleibt meistens unbemerkt, da es sich um einen zu Anfang schleichenden Prozess handelt. Der Knorpel, der von der Abnutzung zunächst betroffen ist, hat keine Schmerzrezeptoren und somit treten zu Beginn der Arthrose noch keine Schmerzen auf. Als erstes fallen meist Funktionseinschränkungen im betroffenen Gelenk auf, z.B. durch Steifigkeit oder Ermüdungserscheinungen. Die Beschwerden bessern sich durch Ruhe zunächst wieder. Häufig werden als erstes nur bestimmte Bewegungen schmerzhaft. Typisch ist im Verlauf auch ein so genannter „Anlaufschmerz“, der z.B. nach der Nachtruhe am Anfang beim Bewegen auftritt. Die schmerzhaften Episoden nehmen mit Fortschreiten der Abnutzungserscheinungen im Gelenk zu. Es kommt wiederholt zu akut-schmerzhaften Phasen. Das Gelenk kann sich entzünden und anschwellen. Diese Schwellung ist häufig auch tastbar. Außerdem können auch eine Wetterfühligkeit und Empfindlichkeiten gegen Nässe und Kälte als Symptome einer Arthrose auftreten.

Nach voran geschrittener Schädigung des Knorpels ist der Knochen zunehmend mitbetroffen. Es bilden sich zusätzliche Knochenvorsprünge. Die Veränderungen können unter Umständen sogar hörbar sein und sich durch eine Art knisterndes Geräusch bei Bewegungen äußern. Diese Geräusche bezeichnet man als Krepitationen.

Schmerzen treten zunächst besonders bei längerer Inanspruchnahme des Gelenks auf. Je weiter die Arthrose fortgeschritten ist, können zunehmend Schmerzen auch in Ruhe auftreten. Damit verbunden sind Bewegungs- und Funktionseinschränkungen, die oft nicht nur sportliche Aktivitäten unmöglich machen, sondern auch den Alltag erschweren.

Wie wird die Diagnose einer Arthrose gestellt?

Die Diagnose „Arthrose“ wird durch Anamnese, klinische Untersuchung und radiologische Diagnostik gestellt. Je früher eine Arthrose festgestellt wird, desto besser lässt sie sich behandeln. Um die Arthrose von anderen Erkrankungen abgrenzen zu können, ist eine genaue Anamnese ein wichtiges Instrument. So lassen sich dadurch in vielen Fällen die Symptome einer Rheumatoiden Arthritis, die ebenfalls zu schmerzhaften Gelenken führt, abgrenzen. Typisch für die Rheumatoide Arthritis ist eine Morgensteifigkeit, die länger als eine Stunde andauern kann. Dahingegen hat man bei der Arthrose nur einen „Warmlaufschnerz“, der fünf bis zehn Minuten dauern kann.

In der klinischen Untersuchung werden die Gelenkfunktionen überprüft. Zusätzlich wird die Bildgebung genutzt. Dabei ist der Standard eine Röntgen-Untersuchung des betroffenen Gelenkes. Arthrosetypische Veränderungen im Röntgen sind eine ungleichmäßige Verschmälerung des Gelenkspalts, die durch die degenerativen Veränderungen im Knorpelgewebe hervorgerufen wird, eine subchondrale Sklerose durch die Verdichtung des Knochengewebes unterhalb der degenerierten Knorpelzone, knöcherne Anbauten an den Gelenkflächen (Osteophyten) sowie subchondrale Geröllzysten, die aus Ansammlungen von degenerierten Knorpel- und Knochenfragmenten bestehen.

Neben diesen Standarduntersuchungen können weitere Verfahren, wie eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie), hinzugezogen werden.

Welche therapeutischen Maßnahmen stehen zur Verfügung?

Die Therapie erfolgt je nach Stadium der Arthrose und nach Ursache der Erkrankung. Zunächst kann über Lebensstilmodifikationen versucht werden, das Gelenk zu entlasten und zusätzlich können physikalische Maßnahmen ergriffen werden. Wenn diese Maßnahmen keinen Erfolg zeigen und insbesondere, wenn es zu einer entzündlich aktivierten Arthrose kommt, werden zusätzlich Medikamente eingesetzt. Als Ultima Ratio bei stark fortgeschrittener Erkrankung stehen zudem operative Maßnahmen wie der künstliche Gelenkersatz zur Verfügung.

Wie sieht die konservative Therapie aus?

Um langfristig eine weitgehende Funktionserhaltung des Gelenks zu erreichen, ist es wichtig, schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen zu verhindern. Durch gleichmäßige Bewegungen wird die Ernährung des Knorpels unterstützt, die durch Diffusion der Nährstoffe aus der Gelenkflüssigkeit erfolgt. Zur Verhinderung einer weiteren Schädigung des Gelenks ist dabei darauf zu achten, dass die Bewegungen das Gelenk nicht zusätzlich ungünstig belasten. Geeignet sind dafür gleichmäßige Sportarten wie Schwimmen oder Radfahren.

Um den Schmerz und die Entzündung zu lindern, können verschiedene Medikamente eingesetzt werden. Aufgrund seines geringen Nebenwirkungsspektrums gilt für die alleinige Schmerztherapie Paracetamol als Mittel der Wahl. Liegt eine aktivierte Arthrose mit Entzündung im Gelenk vor, kommen hingegen Nicht-Steroidale-Antiphlogistika zum Einsatz, die eine zusätzliche entzündungshemmende Wirkung haben. Zu dieser Substanzgruppe zählen Acetyl-Salicyl-Säure (Aspirin) und Ibuprofen. Da diese Medikamente aber sowohl auf Dauer die Nieren schädigen als auch zu Magen-Darm-Beschwerden führen können, sollten sie nur bei akuten Episoden von arthrotischen Schmerzen eingesetzt werden. Eine Alternative dazu stellen die Coxibe dar. Coxibe hemmen gezielt ein Enzym, die Cyclooxygenase 2. Die Effekte der Coxibe, zu denen Celecoxib (Celebrex) und Etoricoxib (Arcoxia) zählen, umfassen ebenfalls Schmerzlinderung und Entzündungshemmung. Studien haben allerdings gezeigt, dass die Coxibe möglicherweise das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen steigern. Bei sehr starken Schmerzen können auch Opioide, wie z.B. Tramadol eingesetzt werden (Wechsel- und Nebenwirkungen verhindern).

Neben diesen akut-wirksamen Medikamenten stehen für die Arthrose-Therapie auch Arzneimittel zur Verfügung, die man als „Slow Acting Drugs in Osteoarthritis“ (SADOA) bezeichnet. Dazu zählen D-Glukosaminsulfat und Hyaloronsäure. Ihre Wirkung tritt verzögert ein, dafür sind die Effekte aber langfristiger. Da die Studienlage noch zu unsicher ist, gibt es hierfür aber noch keine konkreten Einnahme-Empfehlungen.

Für akute Phasen der aktivierten Arthrose kommen zudem intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen zum Einsatz. Dabei wird unter strengen hygienischen Vorschriften, um die Infektionsgefahr möglichst gering zu halten, beispielsweise Cortison ins Gelenk gespritzt. Durch die stark entzündungshemmende Wirkung von Cortison und anderen Glukokortikoiden, wird bei dieser Therapie eine schnelle Verbesserung der Beweglichkeit des Gelenks erzielt. Die Effekte können bis zu vier Wochen anhalten, sind jedoch nicht dauerhaft.

Welche Operationsmöglichkeiten gibt es?

Wenn alle konservativen Therapie-Methoden ausgereizt sind, kommen verschiedene Operationsmöglichkeiten in Frage. Dabei unterscheidet man zwischen gelenkerhaltenden und gelenkersetzenden Operationsmethoden.

Für gelenkerhaltende Maßnahmen steht die Arthroskopie zur Verfügung. Mit dieser Methode lassen sich aufgeraute Gelenkflächen glätten und das Gelenk spülen, um abgeriebenes Knorpelmaterial und Entzündungssubstanzen zu entfernen. Dadurch kann die Gelenkführung wieder stabilisiert und auch eine Schmerzlinderung erzielt werden. Allerdings sind diese Effekte meist nur von kurzer Dauer.

Eine ebenfalls gelenkerhaltende Methode stellt die Transplantation eigener Gewebe dar, um die Knorpelschäden zu sanieren. Eine Möglichkeit dazu ist die autologe osteochondrale Transplantation (AOT). Wie der Name des Eingriffs verrät, handelt es sich hierbei um die Transplantation körpereigenen (autologen) Materials mit Anteil von Knochen (osteo-) und Knorpel (chondral). Für die AOT werden aus gesunden Gelenkbereichen zylinderförmige Knorpel-Knochenstücke entnommen und mosaikartig in die geschädigten Gelenkareale eingebracht, wo sie der Bildung neuen Gewebes dienen. Eine weitere Transplantationsform stellt die matrixgekoppelte autologe Chondrozytentransplantation (MACT) dar, bei der während eines arthroskopischen Eingriffs ein gesundes Stück Knorpel aus einem gesunden Gelenkareal entnommen wird. Aus diesem Stück Gewebe werden im Speziallabor Knorpelzellen isoliert und vermehrt, sodass diese anschließend in den defekten Gelenkbereich im Zuge eines offenen Gelenkeingriffs reimplantiert werden können. Während die AOT trotz kurzzeitiger Gewebeneubildung keine längerfristigen Erfolge erzielen konnte, sind bei der MACT die Chancen für eine nachhaltige Verbesserung des Zustandes weitaus höher.

Ist das Krankheitsstadium zu weit fortgeschritten, um gelenkerhaltende Maßnahmen zu erwägen, stehen auch gelenkersetzende Operationen zur Verfügung. Diese werden an Knie, Hüfte, Schulter, Ellenbogen, Sprunggelenk, sowie Finger- und Zehengelenken durchgeführt. Da auch künstliche Gelenke einem Verschleiß- und zusätzlich einem Lockerungsprozess unterliegen, werden diese meist erst nach Ausschöpfung der anderen Möglichkeiten durchgeführt. Wenn sich ein Gelenkersatz lockert, kann dieser auch ersetzt werden. Diese Eingriffe sind jedoch schwieriger und können nur in begrenzter Anzahl wiederholt werden.

Zu jedem Stadium der Erkrankung sind zusätzliche physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen sinnvoll. Insbesondere an einen operativen endoprothetischen Gelenkersatz wird zudem eine Rehabilitation angeschlossen. Diese kann je nach Begleitumständen stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen. Ziel ist es, möglichst schnell und sicher eine Mobilisation zu erreichen und die späteren Einschränkungen im Alltag zu minimieren.

Quellen