Für Patienten oft schwierig: Die Inhalte des Entlassungsbriefes zu verstehen
Während eines Krankenhausaufenthaltes werden oft viele Untersuchungen in kurzer Zeit durchgeführt. Am Ende des Aufenthaltes steht die Entlassung. Zu diesem Anlass schreibt der Arzt einen sogenannten Entlassungsbrief, in dem die Krankheiten des Patienten, eine Zusammenfassung des Krankenhausaufenthaltes, eine Übersicht der durchgeführten Untersuchungen, die Medikamente des Patienten und einige weitere Informationen enthalten sind. Wie sieht ein solcher Entlassungsbrief aus, und was bedeuten die enthaltenen Informationen?
Wieso schreibt der Arzt einen Entlassungsbrief?
Der Entlassungsbrief dient eigentlich dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Deshalb ist er oft in medizinischer Fachsprache verfasst. Meist wird dem Patienten jedoch ebenfalls eine Kopie des Entlassungsbriefes ausgehändigt. Für die Patienten ist es oft schwierig, die Inhalte des Briefes zu verstehen, da er sich an medizinisch ausgebildetes Personal richtet.
Welche Informationen sind in einem Entlassungsbrief enthalten?
Ein Entlassungsbrief ist meist nach einem festen Schema aufgebaut. Nach einer kurzen Begrüßungsformel erfolgt ein Überblick über die Diagnosen des Patienten. In der Regel wird die Diagnose, die für den Krankenhausaufenthalt ursächlich ist, dabei als erstes angeführt. Es folgen alle weiteren Erkrankungen, die bei einem Patienten vorliegen.
Bsp.:
„1) Koronare Herzerkrankung (Erkrankung der Herzkranzgefäße) 2) Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) 3) Hypercholesterolämie (Erhöhung der Blutfette) 4) Z.n. Cholezystektomie (Zustand nach Entfernung der Gallenblase)“
Auf die Diagnosen folgt meist ein kurzer Abschnitt über die aktuellen Beschwerden des Patienten, in dem der Anlass des Krankenhausaufenthaltes noch einmal genauer beschrieben wird. Dieser Abschnitt liegt nicht in jedem Entlassungsbrief vor.
Bsp.:
„Der oben genannte Patient stellte sich in unserer Rettungsstelle mit Brustschmerzen und Atemnot vor, sodass wir die Verdachtsdiagnose einer KHK (Koronare Herzerkrankung) stellten, die im Laufe des Aufenthaltes auf unserer kardiologischen Station bestätigt wurde.“
Der nächste Abschnitt trägt meist die Überschrift „Procedere“. In diesem Abschnitt gibt der behandelnde Arzt Informationen darüber, wie die Therapie des Patienten auf seine Krankheit abgestimmt weiter erfolgen sollte. Diese Hinweise dienen vor allem dem Hausarzt dazu, gemeinsam mit dem Patienten das weitere Vorgehen nach dem Krankenhausaufenthalt zu planen und eine optimale und dauerhafte Behandlung der Erkrankung einzuleiten. In manchen Krankenhäusern findet sich der Abschnitt „Procedere“ auch am Ende des Arztbriefes.
Bsp.:
„Wir schlagen eine Optimierung der antihypertensiven Therapie (Therapie gegen Bluthochdruck) vor. Außerdem ist eine optimale Einstellung der Risikofaktoren durch Lebensstiländerung, eine dauerhafte ASS-Therapie (Blutverdünner) und eine adäquate Statin-Therapie (Blutfettsenker) zu empfehlen.“
Auf den Abschnitt „Procedere“ folgt ein Abschnitt, der meist die Überschrift „Verlauf und Beurteilung“ trägt. Gemeint ist damit das weitere Vorgehen im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes. Hier erwähnt der Arzt meist auch die Untersuchungen, die im Rahmen des Aufenthaltes im Krankenhaus durchgeführt wurden. Die Befunde dieser Untersuchungen schließen sich meist in einem extra dafür vorgesehenen Abschnitt an.
Bsp.:
„Am Datum erfolgte die Vorstellung des Patienten in unserer Rettungsstelle. Anamnestisch bestehe seit längerer Zeit Bluthochdruck, der jedoch bisher nicht behandelt wurde. In letzter Zeit klagt der Patient über zunehmende Atemnot bei Belastung und teilweise auch in Ruhe. Zusätzlich trat zuletzt ein Brustschmerz auf, der Anlass für die Vorstellung in der Rettungsstelle war. Echokardiografisch (mit einem Herzultraschall) konnten wir eine hypertensive Herzerkrankung feststellen (Erkrankung des Herzens, die durch einen zu hohen Blutdruck verursacht wurde). Außerdem zeigte sich in der Koronarangiografie (Untersuchung der Herzkrankgefäße) eine Koronare-1-Gefäßerkrankung. Wir empfehlen ein optimales Management der Risikofaktoren und eine adäquate Therapie der arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck). Wir entlassen den Patienten am Datum in stabilem Allgemeinzustand in die weitere ambulante Betreuung.“
Im folgenden Abschnitt, der meist die Überschrift „Befunde“ trägt, werden die Befunde der Untersuchungen, die im Rahmen des Aufenthalts im Krankenhaus durchgeführt wurden, kurz zusammengefasst. Manchmal erfolgt an dieser Stelle auch der Verweis auf die vollständigen Befunde, die im Anhang des Entlassungsbriefes angefügt wurden.
Bsp.:
„EKG vom Datum: Keine frische Ischämie (Durchblutungsstopp)
Thorax-Röntgen (Oberkörper) vom Datum: Altersentsprechend regelrechter kardiopulmonaler Status (Herz- und Lungenstatus)
usw.“
Neben den Befunden der Untersuchungen werden meist auch die Laborbefunde, also die Befunde der Blutuntersuchungen, in einem eigens dafür vorgesehenen Abschnitt des Entlassungsbriefes angefügt.
Als letztes schließt sich der Abschnitt „Medikation“ an, in dem die aktuellen Medikamente des Patienten übersichtlich aufgelistet werden.
Bsp.:
| „Amlodipin 5mg | 0 – 0 – 1 |
| Sevicar HCT 20mg | 1 – 0 – 0 |
| Atorvastatin 40mg | 0 – 0 – 1 |
| ASS 100mg | 0 – 1 – 0 “ |
Ein Entlassungsbrief enthält wichtige Informationen, die sowohl für den Patienten als auch den weiterbehandelnden Arzt von großer Bedeutung sind. Daher ist es wichtig, Entlassungsbriefe übersichtlich und leicht abrufbar speichern zu können.
ANHANG: MUSTERVORLAGE ENTLASSUNGSBRIEF (PDF)
Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel beinhaltet lediglich allgemeine Hinweise und Beschreibungen zum Thema Entlassungsbrief. Er eignet sich nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung und kann einen Arztbesuch auf keinen Fall ersetzen.
